Como seguramente ya sabes (y si no, bienvenid@) en Sofía nos gusta simplificar los términos complicados que hemos intentado entender por años al hablar de seguros, para crear un lenguaje humano, sencillo y transparente. Es así como llegamos hasta aquí, a contar la historia del Límite Anual, que es otro nombre para el “tope de coaseguro” o “límite de bolsillo” en otras aseguradoras. Esos dos términos, a nuestro parecer, siguen alejados de explicar lo que realmente significa este “límite o tope”, pero para eso estamos aquí.
Cuando contratas una póliza, los gastos se dividen entre la aseguradora y tú en diferentes formas y porcentajes, dependiendo del contrato, pero básicamente el dinero que tú desembolsarás al usar tu seguro se divide entre copagos y coaseguros.
El coaseguro es el porcentaje que a ti te toca pagar de cualquier gasto médico: ya sea una hospitalización, unos estudios o una cirugía (en nuestro caso se llama ‘Tu Porcentaje’ y es de 30%). El copago (nosotros le decimos ‘Precio Sofía’) se refiere a un precio fijo y establecido en el contrato para algunos servicios, como una consulta con un/a especialista.
Mientras más uses tu póliza, ese conjunto de coaseguros y copagos se acumulan y generan un estimado de lo que has gastado al usar tu seguro. Esta cantidad, por supuesto, puede subir muchísimo si tienes algún accidente o necesitas algún procedimiento costoso, es aquí donde entra el tope.
En Sofía, por ejemplo, puedes usar tu seguro desde el primer momento en que lo necesites (porque no tenemos deducible) y la parte que te toque pagar al usarlo se sumará. Si llegas a la cantidad “tope” (que en nuestro caso es de $50,000), por contrato, la aseguradora se hará cargo de los gastos médicos que llegues a necesitar y tú ya no pagarás nada más hasta que renueves tu póliza.
Este tope se reinicia de acuerdo a los términos que acordaste desde el principio con la compañía en la que contrataste, es decir, si al firmar tu póliza elegiste un “tope de coaseguro” de $70,000 anual, cuando renueves tu seguro se hace borrón y cuenta nueva y el conteo vuelve a empezar, por lo tanto vuelves a pagar los gastos que te toquen a ti. Para hacerlo aún más claro, junto a nuestro equipo de actuaría preparamos un escenario hipotético de cómo pondrías en uso el Límite Anual:
Supongamos que tienes un accidente. Te caes de la bici y te rompes la pierna (tocamos madera). Vas al hospital y te piden una resonancia. Te dan tratamiento y dos meses después del alta vas a otra consulta de seguimiento con un ortopedista y de paso con un neurólogo para ver cómo estás después del golpazo y asegurarte de que todo bien.
Al final, todo lo anterior te costó $11,100 pesos, lo que significa que aún te quedan $38,900 para llegar a tu Límite Anual.
Supongamos otra vez que tiempo después te da un dolor muy fuerte en la noche, pides una ambulancia y al llegar a urgencias te dicen que te tienen que operar por una obstrucción intestinal.
El total de la cirugía termina siendo (entre hospitalización, honorarios médicos y medicamentos) de $130,000. Sofía pagaría $61,000 y tú $39,000. ¿Cómo va tu cuenta? A estas alturas hipotéticas ya llegaste a tu Límite Anual, lo que significa que si vuelves a necesitar tu seguro, Sofía se hará cargo de todos los gastos y tú ya no tendrás que preocuparte por nada más hasta la renovación. (Nosotros renovamos cada 12 meses).
Siente la confianza de que este tope está hecho para proteger tu dinero. Recuerda siempre leer todos los detalles de tu seguro antes de contratar, para que uses un producto que se adapte a tu estilo de vida y que siempre tengas claro qué te incluye y qué no. Si tienes más dudas sobre los términos de las aseguradoras, puedes pasear por nuestra sección “Sobre seguros” dentro de este bonito blog para aclarar todas tus dudas.
